Заявление о разрешении на участие

Приложение 
к Порядку
получения муниципальными служащими
Поляковского сельского поселения разрешения представителя
нанимателя (работодателя) на участие
на безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями
____________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. 
представителя нанимателя (работодателя)
от____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. муниципального служащего,замещаемая им должность, адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

    В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 14 Федерального закона от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" прошу Вас разрешить мне с "___" __________ 20__ года по "___" _________ 20__ года (или бессрочно) участвовать на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией _______________________________________________________________________________________________(полное наименование некоммерческой организации, ее юридический и фактический адрес, ИНН, сфера деятельности некоммерческой организации)
в качестве ________________________________________________________________
(указывается, в каком качестве предполагается участие в управлении: в качестве единоличного исполнительного органа или в качестве вхождения в состав соответствующего коллегиального органа управления, с указанием наименования соответствующей должности согласно учредительным документам некоммерческой организации)
    Мое участие в управлении указанной организацией носит безвозмездный характер, не предполагает предоставление мне каких-либо льгот и (или) иных преференций. Предполагаемая деятельность не повлечет возникновения конфликта интересов. При осуществлении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные ст. ст. 14, 14.1 и 14.2 Федерального закона от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации".
    К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________________________________________________________________
"___" _____________ 20___ г. ________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)